“渠县医疗保障局四级调研员汤德恒涉嫌严重违纪违法，目前正接受渠县纪委监委纪律审查和监察调查。”10月20日，达州市纪委监委的一则“权威发布”，再次引发社会对医保基金监管的关注。这也是继该县医保局两任原局长代某、覃某于去年9月和今年6月先后被查处后，该局近期第5名被立案查处的干部。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，关乎社会稳定，关乎人民健康幸福。今年以来，省纪委监委聚焦医保基金管理领域突出问题，联合省医保局、省法院、省检察院、省公安厅等多部门开展专项整治，严肃查处内外勾结欺诈骗保、违规获取医保基金以及监督管理中存在的不正之风和腐败问题，督促相关部门切实扛牢责任，确保每一分医保基金都用于增进人民群众健康福祉。

强化办案引领 深挖彻查问题

成都市新津区医保局原副局长陈某在医保住院费总控额度分配、医保基金监管等事项上为他人提供帮助，改任非领导职务离开新津区医保局后仍利用影响力协调办事，收受钱款107.4万元；遂宁市安居区疾控中心原主任朱某某在担任区医保局副局长期间，通过直接修改医院收入数据、向上浮动医保基金预算限额等方式，帮助某精神病医院违规获取医保基金720余万元……

自专项整治部署开展以来，全省各级纪检监察机关以案件查办为引领，立足监督主责，积极谋划、主动作为，以案件查办质效的不断提升，推动医保基金管理领域突出问题专项整治强劲破局。

落实办案引领，首先要紧盯重点岗位、重点人员，特别是紧盯领导干部和“一把手”等人员，对问题线索重点排查、优先处置。全省各级纪检监察机关采取督办、提级办理、领导包案等方式，对性质恶劣、社会关注度高的重点案件进行严查快办，持续强化震慑效应。

同时，纪检监察机关更加注重解决涉及群众可感可及的具体问题。“聚焦医疗机构重复收费等带有一定普遍性、与群众利益密切相关的问题，梳理选取‘小切口’作为整治重点，指导各市（州）因地制宜开展针对性整治，以查办‘一类案’推动解决‘一件事’。”省纪委监委相关负责人表示。

自贡市在省纪委监委指导下，全面整治村卫生室“拒用医保报销”问题，引导88名村医主动说清问题，推动986家村卫生室全面恢复医保报销，为群众节省医疗费297万余元。巴中市在省纪委监委指导下，以药品“非集采”问题为突破口，挖出某县级医院院长违规集采、非法收受药品供应商贿赂问题，通过该案排查问题线索25件，立案18人。

办案引领不断强化，专项整治成果显著。前三季度，全省纪检监察机关立案2916人、留置165人，督促推动全省医保部门检查定点医药机构3.7万家，行政处罚1155家，解除医保服务协议4080家，追回医保基金17亿元。

医保基金管理领域问题突出、屡禁难绝，腐败滋生的土壤和条件尚未完全铲除。纪检监察机关运用系统思维，坚持案件查办与问题整改、制度完善相衔接，深刻剖析职能部门与行业领域存在的制度性、根源性、深层次问题，实施靶向整治，提升治理能力。

自专项整治部署开展以来，全省纪检监察机关秉持查改治一体贯通理念，制发纪检监察建议书686份，推动各级职能部门、定点医药机构累计整改问题6.2万个，健全制度3324个，返还群众财物折合金额5834万元。同时，督促医保部门同步推进专项整治、完善监管体系、优化便民服务，持续提升群众看病用药安全性、可及性和可负担性。

渠县纪检监察干部借助智能审核系统，围绕医保服务、审核行为、风险点位等环节开展全链条监督。图／周玉洁

坚持协同作战 凝聚整治合力

“被骗走的‘救命钱’终于追回来了。”11月4日，雅安市首例集“信息获取—盗刷套现—销赃分赃”于一体的跨省流窜盗刷医保卡职业骗保团伙被打掉，团伙2名骨干成员分别被判处三年有期徒刑，被套取的20余万元医保基金成功追回，当地34名群众积压多时的愤懑情绪终于得以平复。这一成果的取得，得益于联合办案机制的建立与完善。

纪检监察机关在监督执纪执法中发现，类似雅安市盗刷医保卡职业骗保案等大案、难案，依靠单一执纪执法力量不易取得实质性突破。省纪委监委组建专项整治工作专班，督促医保、卫生健康、公安、市场监管等部门建立整治联络机制。市县两级纪检监察机关建立健全“纪检监察+行业部门”双专班机制，推动专项整治走深走实。

雅安市纪委监委以助力打掉上述职业骗保团伙为契机，通过双专班机制持续发力深化治理，目前已督促医保、卫生健康等部门梳理排查选择性执法、内外勾结欺诈骗保等岗位风险83条，完善交叉执法、信息核验初审复审分离等防范机制109个，健全医保基金管理制度8个，建立打击诱导就医、异地就医现场核查等监管机制14项。

在基层一线，各地纪检监察组织结合实际建立协同作战机制，着力破解“单打独斗”问题。在攀枝花市，东区纪委监委建立分片包干责任制，整合纪检监察室、派驻纪检监察组和镇（街道）纪（工）委力量，组建4个驻点监督协作片区，形成“室统筹管理、组协调配合、地攻坚突破”的工作格局。

协作提升合力，重要指标之一是起底的案件线索数量和质量稳步提升。“我们组织对近三年来涉及医保基金管理的问题线索开展全面排查，并对巡视巡察、审计等发现的问题及其整改情况进行‘回头看’，深挖问题线索。”省纪委监委相关负责人介绍，各级纪检监察机关推动医保部门组织定点医院、定点药店等开展自查自纠，督促医保、财政、卫生健康、药监等部门列出问题清单，移交问题线索。

自专项整治部署开展以来，全省纪检监察机关不断压紧压实各单位主体责任，协同联动增强合力，统筹推进纪检办案、司法办案和监管办案，坚决守牢医保基金安全底线。截至目前，市场监管部门查处价格违法案件144件，药监部门查处各类违规购销药品案件519件，公安机关侦破医保欺诈骗保犯罪案件78起、抓获犯罪嫌疑人415名、打掉犯罪团伙21个。

探索数字赋能 完善治理体系

医保基金资金量大、涉及面广、监管难度高，仅依靠传统的“人防”模式，往往被动滞后，难以实现有效监管。为此，全省各级纪检监察机关积极会同医保、卫生健康等部门构建大数据监督模型，动态监测、及时发现疑点问题。

以内江市威远县为例，当地依托全省首个“医保天网”智能监控平台，全覆盖提取747家“两定”机构近两年的医保基金数据，对照《违规违法行为清单》精准筛查可疑行为和问题机构，借“智”国家飞行检查组成员、医院专家等专业力量，对违规使用医保基金行为开展“靶向”核查。截至目前，当地已处置问题线索64件，立案查处收受供应商贿赂、向养老院“返点”等问题52人，解除、终止112家医药机构“两定”协议，清缴追回医保基金1425.11万元。

大数据监督的核心优势在于预警。针对医保基金报销个体多、资金流量大、就医数据杂等特点，广安市广安区聚焦医院、药店、诊所等主体构建“三轴六维”大数据分析模型，归集并实时更新诊疗记录、用药数据等信息3.3万余条，智能识别重点人员高频住院、检验检查异常聚集等23类风险特征。截至目前，已发出高风险预警200余条，为精准监管提供了有力支撑。

自专项整治部署开展以来，全省各地持续深化大数据监督应用，推动医保监管实现从“事后处置”向“事前预警”、“线下抽查”向“云端监测”、“点位排查”向“系统治理”转变，构建起涵盖事前预警、事中干预、事后追溯的全周期闭环监督体系，深挖违规使用医保基金行为背后的利益链条，从根本上扎紧医保基金“钱袋子”。

达州市纪委监委通过大数据建模梳理出问题20余项，并组织力量实地走访各县（市、区）医保局及定点医疗机构，发现问题线索14件。泸州市纪委监委推动相关部门创建频繁住院等6个监管模型，实现对全市 76家医疗机构诊疗行为动态监测，从病例数据中筛查重复收费、过度诊疗等问题。

探索数字赋能监督，最终目的在于铲除腐败滋生的土壤和条件，推动治理体系完善与治理能力提升。四川以大数据赋能医保基金领域公权力监督，将正风肃纪反腐与深化改革、促进治理、推动发展贯通起来，让监督更好地融入治理，在治理中发挥监督作用，在监督中提升治理效能。

在宜宾市，纪检监察机关进一步发挥全国医保反欺诈大数据监管试点优势，创建“异地就医监管、重点药品和耗材监测”2项14个监管模型，通过大数据比对分析和智能研判，实现对欺诈骗保和违规使用医保基金问题的快速预警，有力保障了当地城乡居民医保基金安全平稳运行。（作者：王兆伟）